HVORT EIGA KERFI EÐA MENN AÐ STJÓRNA?

Birtist í helgarblaði Morgunblaðsins 20/21.11.2021.
Einhverjum kann að finnast spurningin byggja á ranghugsun. Kerfi verði ekki til af sjálfsdáðum. Kerfi og stýrimódel séu mannanna verk. Þess vegna séu það alltaf á endanum menn sem stjórni.

Nokkuð er til í þessu nema hvað stýrimódelin geta hæglega tekið völdin, náð yfirhöndinni. Og það sem meira er, ekki er það alltaf harmað.

Það er erfitt að reka heilbrigðisþjónustu í öllum sínum margbreytileika. Og fyrir fjárveitingarvald getur það reynst hinn mesti höfuðverkur að veita rekstrarfjármagni inn í þjónustukerfi sem tekur stöðugum breytingum og þarf að sinna breytilegum þörfum. Þetta er að sjálfsögðu hægt en kallar á allt önnur vinnubrögð við fjárveitingar en sú þjónusta gerir sem býr við stöðugt umhverfi.

En út úr þessum vanda má hæglega stíga með því að gera ráðstöfun opinberra fjármuna sjálfvirka. Milton heitinn  Friedman frjálshyggjugúrú frá Chicago vildi módel sem byggði á því að peningar eltu nemandann eða sjúklinginn. Valfrelsi þeirra væru lífsgæði í sjálfu sér og veitendur þjónustunnar myndu sinna sínum verkum betur ef þeir þyrftu að berjast um þessa mögulegu viðskiptavini sína.

Vandinn er hins vegar sá að samfélag sem vill skipuleggja skólastarfið eða heilbrigðisþjónustuna á jafnræðisgrundvelli fyrir alla og þannig að hver króna nýtist á sem skilvirkastan hátt fengi fyrir bragðið rýrari tæki til slíks, einfaldlega vegna þess að stýritæki markaðarins hefðu nú tekið völdin. Þar væri það arðsemismarkmið sem réðu för.

Millileiðir hafa verið farnar og hafa ný-kratar á Norðurlöndunum verið iðnir að finna slíkar leiðir. Það sem þeir eiga sammerkt með skoðanasystkinum Friedmans úr frjálshyggjunni er að vilja skipuleggja velferðarþjónustu á svipuðum forsendum og um markaðskerfi væri að ræða, sundurgreina alla starfsemi niður í smáar rekstrareiningar og gera þeim síðan  að reka sig á “sjálfbærum” arðsemisforsendum.

Frjálshyggjuveitan McKinsey sem Viðskiptaráð kynnti fyrir Íslendingum í kjölfar efnahagshrunsins hefur verið fengin til að gaumgæfa heilbrigðiskerfið sem og ýmis önnur kerfi allar götur frá hruni og jafnan komist að þeirri niðurstöðu að arðsemin verði að komast ofarlega á blað.

Stjórnendur Landspítalans hafa lengi verið ginnkeyptir fyrir hugmyndum af þessu tagi og eru nú um áramótin að stíga stórt skref inn í afkastatengt kerfi í svipuðum dúr og Svíar hafa tekið upp. Vandinn hefur hins vegar reynst vera sá í Svíþjóð að þegar reiknimódel byggð á arðsemis- og bókhaldshugsun hafa tekið yfir þá hefur þjónustan leitað inn í farvegi sem gefa viðkomandi stofnun mest í aðra hönd. Tilhneigingin hefur þá orðið sú að þau verk eru unnin sem borga sig, en önnur látin sitja á hakanum þótt þau séu ekki síður aðkallandi. Markaðslögmálin geta þannig tekið völdin innan veggja hins opinbera eins og gerist í einkarekstri. Þetta hefur verið gagnrýnt í Svíþjóð.

Augljóst er af umræðunni hér á landi að stefnt er að því að taka upp svipað fjárveitingarkerfi hér og það sem meira er að í framtíðinni verði sams konar stýritækjum beitt á allt heilbrigðiskerfið, óháð rekstrarformi. Það er ég ekki viss um að sé gott ráð því hætt er við að eitt skref leiði þá af öðru í átt til einkavæðingar alls kerfisins. Þetta er mikilvægt að hafa á bak við eyrað þegar af góðum í huga er ráðist í breytingar á fjármögnun heilbrigðiskerfisins.  

Vandi heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi er mikill. Langvarandi fjársvelti er farið að segja alvarlega til sín. En á móti kemur að þjóðin stendur saman um að vilja greiða úr þessum vanda. Á því leikur enginn vafi. Þegar upp er staðið koma reiknimódel ekki til með að leysa vandann. Það gerir bara fólk. Og nú beinir þjóðin sjónum að tveimur aðilum, verkstjórnendum í heilbrigðiskerfinu og fjárveitingarvaldinu á Alþingi. Þessir aðilar þurfa að vinna saman að fjárlagagerð sem hvorki hefst né lýkur við hefðbundna afgreiðslu fjárlaga heldur þarf hún að vera í endurskoðun alla daga ársins. Slíkt stýrimódel tekur aldrei völdin af þeim sem bjóðast til að taka að sér þessi verk. En slíkt kerfi firrir þá heldur aldrei ábyrgð. Þeir geta aldrei hlaupist undan vandanum í skjóli “kerfisins”. Það yrði þá vandinn.