TALAÐ AF ÞEKKINGU UM HEILBRIGÐISMÁL

Ég vil þakka Morgunblaðinu fyrir að birta á leiðarasíðu blaðsins sl. mánudag einkar umhugsunarverða grein eftir Rúnar Vilhjálmsson, prófessor í heilsuhagfræði, þar sem hann staðhæfir í fyrirsögn að íslenska heilbrigðiskerfið standi á krossgötum. Rúnar er hér að fjalla um stefnu núverandi stjórnvalda sem gengur út á - sem kunnugt er - að færa helbrigðisþjónustuna hér á landi í átt til markaðskerfis. Rúnar skilgreinir hugtakið einkavæðingu og talar um mikilvægi þess að talað sé skýrt. Ég tek undir það. Helst er að ég sakni þess að hann velti vöngum - meira en hann gerir - yfir því hvar landamærin liggi á milli almannareksturs og einkareksturs. Ég tel að þau landamæri snúi ekki fyrst og fremst að eignarformi heldur þeim lögmálum sem virkjuð eru hverju sinni og þá hvort starfsemin gengur einvörðungu út á að lækna fólk eða skapa eigendum þjónustunnar arð.
Þannig er grundvallarmunur annars vegar á þeirri hugmyndafræði sem Hrafnista er reist á og hins vegar Öldungur ehf, eigandi dvalarheimilis aldraðra í Sóltúni. Fræg urðu að endemum ummæli eins af frumkvöðlunum að stofnun hlutafélagsins Öldungs  þegar hann lýsti því yfir með glýju í augum að hann væri sannfærður um að græða mætti vel á öldruðum!
Þessi hugsun var afar fjarri gömlu sjómönnunum sem stofnuðu sjálfseignarstofnunina Hrafnistu á sínum tíma. Hrafnista og Landspítalinn eiga þannig hugmyndafræðilega samleið en að samlíkingu við Öldung ehf væri helst að leita á skrá Kauphallarinnar. Hitt er svo allt annað mál að gagnrýni á rekstraform Sóltúns og græðgi eigendanna  má ekki taka sem gagnrýni á starfsfólk þar á bæ og allt það sem þar er framkvæmt.

Þjóðin vill félagsvæðingu - ekki einkavæðingu

Ábendingar Rúnars Vilhjálmssonar í grein hans í Morgunblaðinu eiga heilmikið sammerkt með því sem fram kom hjá hinum virta fræðimanni Göran Dahlgren, margverðlaunuðum ráðgjafa um heilbrigðismál, í fyrirlestri sem hann á sínum tíma flutti hér á landi um heilbrigðismál á vegum BSRB. Þann fyrirlestur má nálagast HÉR.
Eftirfarandi þótti mér áhugavert í grein Rúnars Vilhjálmsssonar:
Íslenska heilbrigðiskerfið, sem að uppistöðu til er félagslegt kerfi, er samkvæmt alþjóðlegum samanburði skilvirkt..."gæði heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi (eru) með því besta sem þekkist..." Kannanir hafi og leitt í ljós, segir Rúnar,  að „almenningur vilji standa vörð um félagslegt heilbrigðisþjónustukerfi á Íslandi. Og það sem meira er, almenningur virðist kalla eftir félagsvæðingu fremur en einkavæðingu þjónustunnar í ýmsum þáttum sem nú eru nær eingöngu í einkarekstri."

Annan greinarhöfund um heilbrigðismál langar mig til að nefna en það er Gunnar Alexander Ólafsson, sérfræðing á sviði heilbrigðisstjórnunar. Hann hrakti þá bábilju í grein sem hann birti í Morgunblaðinu 16. febrúar sl. að íslenska heilbrigðiskerfið væri óhagkvæmt: ": "Íslenska heilbrigðiskerfið kostar mikla peninga en vil ég taka fram að íslenska heilbrigðiskerfið er ekki dýrt miðað við hversu árangursríkt það er." Með útsjónarsemi og framfarahug mætti ná fram sparnaði og hagræðingu í kerfinu og nefndi hann leiðir sem fara mætti.

Í máli allra þeirra fræðimanna sem hér hafa verið nefndir er þung undiralda varnaðarorða um að við skyldum fara varlega í breytingar á kerfi sem þegar allt kemur til alls er að uppistöðu til gott.

Á þetta verður að hlusta!

Eftirfarandi er að finna í niðurlagsorðum Rúnars Vilhjálmssonar, prófessors í heilsuhagfræði:
„Ýmis vandi getur tengst einkavæðingu heilbrigðisþjónustunnar. Vandinn getur bæði varðað hærri heildarkostnað þjónustukerfisins, tengsl einkaframkvæmdar heilbrigðisþjónustu við aukin sjúklingagjöld og lagskiptingu heilbrigðisþjónustunnar, landfræðilega samþjöppun einkarekinnar þjónustu, ósveigjanleika í heilbrigðisþjónustunni sem getur leitt af föstum þjónustusamningum hins opinbera við einkaaðila, og skort á samhæfingu og samfellu í heilbrigðisþjónustu sem rekin er gegnum opinbera aðila auk margra einkaaðila sem keppa hver við annan. Full ástæða er til að staldra við áður en stigin eru skref í átt til frekari einkavæðingar heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi. „

Grein Rúnars Vilhjálmssonar í Morgunblaðinu 17. des. sl.:

Íslenska heilbrigðiskerfið á krossgötum

Íslenska heilbrigðiskerfið telst til svokallaðra félagslegra heilbrigðiskerfa. Það sem einkennir slík kerfi er meðal annars að hið opinbera skipuleggur þjónustuna, fjármagnar hana að mestu leyti og á að mestu aðstöðuna sem notuð er til að veita þjónustuna. Þjónustugjöld sjúklinga eru lítil eða engin og kerfinu er ætlað að tryggja öllum þegnum samfélagsins jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustunni. Í gegnum árin hefur það verið markmið íslenskra stjórnvalda að standa vörð um heilbrigðiskerfið sem félagslegt almannaþjónustukerfi. Fyrsta grein nýrra laga um heilbrigðisþjónustu (nr. 40/2007) kveður m.a. á um að „allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði..." Í heilbrigðisáætlun stjórnvalda til ársins 2010 er það meginmarkmið heilbrigðisþjónustunnar áréttað að aðgengi að þjónustunni sé auðvelt og sem jafnast fyrir alla landsmenn (markmið 2). Um leið er lögð á það áhersla í áætluninni að bein útgjöld einstaklinga megi aldrei vera það mikil að þau komi í veg fyrir að fólk leiti sér nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu (markmið 17).
Þær samanburðarathuganir á heilbrigðiskerfum sem fyrir liggja benda til að gæði heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi séu með því besta sem þekkist, og er þá miðað við algenga lýðheilsumælikvarða. Rannsóknir greinarhöfundar á afstöðu sjúklinga til einstakra heilbrigðisþjónustuaðila benda sömuleiðis til almennrar jákvæðni og ánægju með þjónustuna.

Hvað um einkavæðinguna?

Töluverð umræða hefur verið í fjölmiðlum síðustu misseri um einkavæðingu heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi. Í þeirri umræðu hafa fæstir sagst tala fyrir einkavæðingu, jafnvel ekki þeir sem vilja auka einkarekstur í heilbrigðisþjónustunni. En hvað er einkavæðing? Því er til að svara að með einkavæðingu er í fræðilegri umræðu almennt átt við þrennt. Í fyrsta lagi getur verið um að ræða eignasölu, þ.e. sölu á opinberri stofnun eða fyrirtæki, sölu á hlutafé hins opinbera, eða sölu á öðrum opinberum eignum, til einkaaðila. Dæmi um slíkt væri ef heilsugæslustöð eða hjúkrunarheimili í eigu ríkisins væri selt einkaaðila til reksturs heilbrigðisþjónustu. Í öðru lagi felst einkavæðing í tilfærslu á rekstri starfsemiþátta frá hinu opinbera til einkaaðila, samanber einkaframkvæmd. Dæmi um það væri að ríkið semdi við einkaaðila um rekstur hjúkrunarheimilis eða endurhæfingarstöðvar. Það er einmitt þessi tegund af einkavæðingu sem meðal annars er kallað eftir í stjórnmálaályktun seinasta landsfundar Sjálfstæðisflokksins um velferðarmál og í stjórnarsáttmála núverandi ríkisstjórnar. Í þriðja lagi getur einkavæðing falist í tilfærslu fjármögnunar frá hinu opinbera til einkaaðila, þ.e. einkafjármögnun. Aukinn hlutur sjúklinga á undanförnum árum vegna kostnaðar við heilbrigðisþjónustuna á Íslandi er einmitt dæmi um einkavæðingu í formi aukinnar einkafjármögnunar. Í framkvæmd getur einkavæðing í einstökum tilvikum falið í sér einn, tvo eða alla framangreinda þætti. Sérstaka athygli vekur að sumir þeirra sem tekið hafa til máls um heilbrigðismál í fjölmiðlum hafa kosið að takmarka hugtakið einkavæðingu við sölu eigna eða einkafjármögnun, en undanskilja einkaframkvæmdina, sem þó er partur af hugtakinu. Þeir segjast vilja auka hlut einkaaðila í rekstri heilbrigðisþjónustu á Íslandi, en tala samt gegn einkavæðingu þjónustunnar.
Ljóst er að aðgerðir til einkavæðingar færa íslenska heilbrigðiskerfið frá kjörmynd hins félagslega heilbrigðiskerfis sem áður er getið. Þá geta slíkar tilraunir haft afleiðingar sem ekki samrýmast markmiðum félagslegra heilbrigðiskerfa. Ýmsar þessara afleiðinga eru þekktar úr alþjóðlegri heilbrigðismálaumræðu. Bent hefur verið á að ef komið er upp blönduðu kerfi opinberra aðila og einkaaðila til að þjónusta ákveðin svæði eða hópa, verði heildarkostnaður þjónustunnar oft hærri (m.a. vegna stóraukins stjórnunar- og umsýslukostnaðar og minna kostnaðaraðhalds gagnvart kerfinu í heild). Þá hefur verið bent á tengsl milli einkaframkvæmdar heilbrigðisþjónustu og tilhneigingar til aukinna sjúklingagjalda og lagskiptingar heilbrigðisþjónustunnar. Jafnframt eru vísbendingar um að einkareknir þjónustuþættir þjappist gjarnan saman í stærsta þéttbýlinu, sem getur takmarkað aðgang að þjónustunni meðal þeirra sem búa utan stærstu þéttbýlisstaðanna. Eins hefur komið fram að ósveigjanleiki getur orðið í heilbrigðisþjónustunni með föstum þjónustusamningum hins opinbera við einkaaðila, sem reynir á þegar þjónustuþarfir einstaklinga og hópa breytast á samningstímanum. Loks hefur verið bent á skort á samhæfingu og samfellu í heilbrigðisþjónustunni þegar hún er rekin gegnum opinbera aðila auk margra einkaaðila sem keppa hver við annan. Við þær aðstæður getur orðið erfitt fyrir sjúklinga að rata réttar leiðir inn og gegnum kerfið, og aukin hætta á að þarfir þeirra týnist í götóttu þjónustukerfi.

Viðhorf almennings

Rannsóknir sýna að almenningur í félagslegum heilbrigðiskerfum er mun líklegri til að styðja aukin opinber útgjöld til heilbrigðismála en almenningur í öðrum heilbrigðiskerfum. Rannsóknir í Skandinavíu benda til að almenningur styðji almennt hið félagslega heilbrigðiskerfi sem þar hefur verið byggt upp. Flestir vilja að það sé einkum hið opinbera sem bæði fjármagni og reki heilbrigðisþjónustuna og er þetta sjónarmið jafnvel enn ákveðnara þegar um stærri rekstrareiningar (s.s spítala) er að ræða. Í heild virðist sem lítill stuðningur sé í Skandinavíu við einkarekstur í heilbrigðisþjónustunni.

Í landskönnun meðal Íslendinga á aldrinum 18-75 ára sem fram fór haustið 2006, voru þátttakendur meðal annars spurðir um viðhorf sín til reksturs og fjármögnunar heilbrigðisþjónustunnar (Morgunblaðið, 23. mars, 2007). Mikill meirihluti svarenda taldi að það ætti fyrst og fremst að vera verkefni hins opinbera að reka (starfrækja) spítala, heilsugæslustöðvar, lýðheilsustarfsemi og tannlækningar barna. Meirihluti taldi einnig að hið opinbera ætti fyrst og fremst að annast rekstur hjúkrunarheimila, heimahjúkrunar, og endurhæfingarstarfsemi. Aðeins lítill minnihluti taldi að einkaaðilar ættu fyrst og fremst að koma að einstökum þáttum heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi. Þegar spurt var um fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar vildi yfirgnæfandi meirihluti að hið opinbera legði meira fé til heilbrigðisþjónustunnar, en einungis 13% vildu að sjúklingar legðu meira fé af mörkum. Í heild má segja að þessar niðurstöður bendi til að almenningur vilji standa vörð um félagslegt heilbrigðisþjónustukerfi á Íslandi. Og það sem meira er, almenningur virðist kalla eftir félagsvæðingu fremur en einkavæðingu þjónustunnar í ýmsum þáttum sem nú eru nær eingöngu í einkarekstri.

Niðurlag

Íslenska heilbrigðiskerfið er á krossgötum. Undanfarna áratugi hefur ríkt almenn sátt um að í landinu sé rekið félagslegt heilbrigðiskerfi þar sem hið opinbera skipuleggi heilbrigðisþjónustuna, greiði að mestu fyrir hana, og starfræki helstu rekstrareiningar. Hins vegar hefur einkafjármögnun aukist á undanförnum árum í formi aukinnar kostnaðarhlutdeildar sjúklinga. Þetta má telja áhyggjuefni í ljósi rannsókna sem leiða í ljós að samband er milli kostnaðarbyrði sjúklinga og ákvörðunar þeirra um að fresta eða fella niður heilbrigðisþjónustu sem talin er þörf fyrir. Þá vekur athygli, að þó Ísland teljist til félagslegra heilbrigðiskerfa er umfang einkareksturs nú þegar meira hér en almennt tíðkast í slíkum kerfum og má þar nefna þjónustu tannlækna, sjúkraþjálfara, sálfræðinga og sérfræðilækna utan spítala.
Ýmis vandi getur tengst einkavæðingu heilbrigðisþjónustunnar. Vandinn getur bæði varðað hærri heildarkostnað þjónustukerfisins, tengsl einkaframkvæmdar heilbrigðisþjónustu við aukin sjúklingagjöld og lagskiptingu heilbrigðisþjónustunnar, landfræðilega samþjöppun einkarekinnar þjónustu, ósveigjanleika í heilbrigðisþjónustunni sem getur leitt af föstum þjónustusamningum hins opinbera við einkaaðila, og skort á samhæfingu og samfellu í heilbrigðisþjónustu sem rekin er gegnum opinbera aðila auk margra einkaaðila sem keppa hver við annan. Full ástæða er til að staldra við áður en stigin eru skref í átt til frekari einkavæðingar heilbrigðisþjónustunnar á Íslandi.
Aukin einkafjármögnun og aukinn einkarekstur eru tvö form einkavæðingar. Slík einkavæðing samræmist ekki þeirri kjörmynd af félagslegri heilbrigðisþjónustu sem getið var um að framan. Krossgötur íslenska heilbrigðiskerfisins felast í því að annars vegar stendur valið um að treysta eða efla hið félagslega kerfi heilbrigðisþjónustunnar með óbreyttri eða aukinni hlutdeild hins opinbera í fjármögnun og starfrækslu þjónustunnar, og hins vegar um að stefna í átt til aukinnar einkafjármögnunar (s.s. gegnum notendagjöld eða einkatryggingar) eða aukins einkareksturs heilbrigðisþjónustunnar. Íslenskur almenningur virðist almennt styðja fyrri kostinn. Ekki er þó sjálfgefið að stjórnvöldin í landinu fylgi þeim sjónarmiðum eftir. Nægir að nefna í því sambandi, að hagsmunahópar meðal atvinnurekenda og heilbrigðisstarfsmanna, sem hallir eru undir einkavæðingu heilbrigðisþjónustunnar, hafa beitt sér gagnvart stjórnmálaflokkunum og stjórnkerfinu, og sjónarmið einkaeignarhalds og einkarekstrar í heilbrigðisþjónustunni njóta áberandi fylgis innan þess stjórnarflokks sem nú fer með heilbrigðismálin. Þá stendur stjórnarsáttmáli nýrrar ríkisstjórnar til þess að stigin verði skref í átt til aukins einkareksturs heilbrigðisþjónustu. Tíminn einn getur leitt í ljós hve langt verður farið frá kjörmynd félagslegs heilbrigðiskerfis á Íslandi næstu misserin.

Höfundur er prófessor í heilsufélagsfræði við Háskóla Íslands.

 

Grein Gunnars Alexanders  Ólafssonar í Morgunblaðinu 17. feb. sl.:

Dýr heilbrigðisþjónusta á Íslandi?

ÓLAFUR Örn Arnarsson, fyrrv. yfirlæknir, skrifar grein í Morgunblaðið 6. febrúar um að heilbrigðisþjónustan á Íslandi sé dýr. Máli sínu til stuðnings segir Ólafur að það kerfi sem notað er á Íslandi til að fjármagna rekstur heilbrigðisþjónustunnar sé föst fjárlög. Þetta kerfi elur af sér biðlista sem eru kostnaðarsamir. Ég er alveg sammála Ólafi um að biðlistar eru kostnaðarsamir og kerfi sem elur af sér biðlista er dýrt kerfi.
Hins vegar get ég ekki tekið undir fullyrðingu Ólafs að heilbrigðisþjónustan sé dýr á Íslandi og mun í þessari grein útskýra það nánar.

Það er rétt að Ísland er í hærri kantinum hvað varðar heilbrigðisútgjöld. Sjá töflu.

Heilbrigðisútgjöld sem hlutfall

af vergri þjóðarframleiðslu 2005

Noregur 10,30%

Svíþjóð 9,20%

Finnland 7,40%

Danmörk 9,00%

Ísland 10,50%

Rétt er að athuga að allur samanburður á heilbrigðisútgjöldum á Íslandi annars vegar og við flest lönd OECD hinsvegar getur verið villandi, því á Íslandi eru ýmis félagsleg útgjöld tekin sem heilbrigðisútgjöld sem eru gjaldfærð sem félagsleg útgjöld í öðrum löndum (eins og umönnun á öldrunarstofnunum). Séu þessi félagslegu útgjöld heilbrigðiskerfisins dregin frá væri hlutfall heilbrigðisútgjalda af vergri þjóðarframleiðslu á Íslandi um eitt til eitt og hálft prósent minna en það er í dag eða á bilinu 9%-9,5%. Það tel ég vera góðan árangur.
Íslenska heilbrigðiskerfið kostar mikla peninga en vil ég taka fram að íslenska heilbrigðiskerfið er ekki dýrt miðað við hversu árangursríkt það er. Íslenska þjóðin býr við gott heilsufar, hér er ungbarnadauði minnstur í heimi, Íslendingar lifa lengur en nokkur önnur Evrópuþjóð og á Íslandi hefur náðst einna besti árangur í meðferð á kransæðasjúkdómum og krabbameini í Evrópu.
Í grein Ólafs Arnars kemur fram að á Íslandi eru föst fjárlög notuð til að fjármagna rekstur heilbrigðisþjónustunnar. Fylgifiskur fastra fjárlaga er oft biðlisti, þegar fjárlög eru svo lág að þjónustan minnkar og biðlistar myndast. Föst fjárlög eru stjórntæki þar sem ákveðin þjónusta er veitt gegn föstu framlagi. Það er mín skoðun að föst fjárlög með skýrum markmiðum séu gott stjórntæki. Það sem Ólafur telur gagnrýnisvert við kerfi sem notar föst fjárlög er að það er ekki nógu afkastahvetjandi. En afkastahvetjandi kerfi hefur líka sína ókosti og hefur verið reynt t.a.m. á Íslandi með þeim árangri að útgjöldin uxu mikið því kerfið þróaðist í þá átt að meiri afköst gáfu af sér meiri ágóða fyrir þá sem unnu í þessu afkastahvetjandi kerfi. Föst fjárlög með skýrum markmiðum eru gott kerfi og ekki gallalaust. Þetta kerfi hentar mjög vel þegar ný stofnun er að byrja starfsemi eða á breytingaferli, t.d. á spítala.
Ólafur nefnir í sinni grein sk. DRG-kerfi til að fjármagna spítala. Ólafur bendir á að meðalkostnaður á sjúkling á Norðurlöndum skv. DRG-flokkun er 365 þúsund en 480 þúsund á Íslandi eða um 30% dýrari á Íslandi. Ég vil aðeins benda á að svona samanburður getur verið varasamur. Á Íslandi búa um 300 þúsund manns, en á hinum Norðurlöndum er íbúafjöldi frá 5,2 milljónum til 9 milljóna. Ákveðinn kostnaður fyrir þjónustu eins og bráðadeild og að veita góða heilbrigðisþjónustu er hlutfallslega miklu hærri á Íslandi en á hinum Norðurlöndunum, vegna færri íbúa á Íslandi.
Eins og áður segir kostar íslenska heilbrigðiskerfið mikla peninga. Það er hagkvæmt en að mínu mati væri hægt að ná enn meiri hagræðingu á Íslandi með því að einfalda innviði heilbrigðiskerfisins. Það er hægt með því t.d. að reka sjúkrahótel í nánum tengslum við spítala en það form hefur nánast ekki verið tekið upp hér á Íslandi en er víða notað á hinum Norðurlöndum og myndi spara mikið fé. Á flestum Norðurlöndum er notað tilvísunarkerfi en á Íslandi notað kerfi sem er valfrjálst, þ.e. þar sem sjúklingar geta óhindrað valið sérfræðing án þess að fá til þess tilvísun frá heimilislækni. Þetta eykur kostnað á Íslandi miðað við hin Norðurlöndin og um leið nýtir ekki til fulls þá miklu fjárfestingu sem felst í heilsugæslustöðvum vítt og breitt um landið.
Íslendingar eyða í raun um 9%-9,5% í heilbrigðisútgjöld sem hlutfall af vergri þjóðarframleiðslu. Það er ekki dýrt, því íslenska heilbrigðiskerfið er mjög árangursríkt. Á Íslandi er almennt gott heilsufar, fólk lifir einna lengst og ungbarnadauði er minnstur á Íslandi. Ísland kemur mjög vel út í samanburði við önnur lönd varðandi meðferð á kransæðasjúkdómum og krabbameini. Þrátt fyrir að í íslenska heilbrigðiskerfinu fyrirfinnst dýrir þættir sem hægt er að laga með einföldum aðgerðum, eins og valfrelsi sjúklinga, ekkert sjúkrahótel og vannýting á þjónustu heilsugæslunnar, þá er íslenska heilbrigðiskerfið mjög árangursríkt og ódýrara í rekstri en í þeim löndum sem við viljum bera okkur saman við.
Þessu ber að halda í heiðri í umræðu um kostnað í heilbrigðiskerfinu.

Höfundur er meistaraprófsnemi í heilbrigðisstjórnun.